В целях реализации обязательного медицинского страхования на территории Чебоксарского района филиал в своей деятельности руководствовался следующими нормативными документами:
Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. № 5487-1
Закон Российской Федерации «О медицинском страховании граждан в Российской Федерации» от 28 июня 1991 г.№1499-1(в редакции Федерального закона Российской Федерации от29 декабря 2006 года №258-ФЗ),
Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике на 2009 год.
Обязанности филиала:
- информировать застрахованного о правах на получение бесплатных медицинских услуг, оказываемых по программе ОМС, о перечне медицинских учреждений работающих в рамках системы ОМС, о порядке организации приема застрахованных, о правах пациента.
- выдавать страховые медицинские полисы с момента заключения договора. Сотрудник филиала должен представить застрахованному адрес и номера телефонов, куда следует обращаться в случае конфликтных ситуаций при получении медицинской помощи. С ноября 2009 года выдаются полисы, в которых напечатана эта информация и телефон горячей линии страховой компании 66-22-26
- контролировать объем, сроки и качество предоставляемой медицинской помощи.
- осуществлять прием застрахованных граждан и рассматривать претензии к качеству медицинской помощи.
В состав филиала ОАО «Страховая компания «Чувашия–Мед» входят: филиал, расположенный в п. Кугеси, Моргаушское представительство, Новочебоксарское представительство. Количество работающих в филиале 10 человек.
Общая численность застрахованных в филиале 98 тыс. человек, из них 59 тыс. – неработающее население и 39 тыс. – работающее население.
По статистике в Чебоксарском районе более 58 тысяч жителей. Из них 50тыс человек застраховано в ОАО «Страховая компания «Чувашия–Мед», в том числе: 35 тыс.- неработающее население и 15тыс. – работающее.
Доля застрахованных в филиале от страхового поля Чувашской Республики составляет 9,8 %.
В 2009 году количество застрахованных в филиале увеличилось на 1700 человек. Заключено новых договоров с предприятиями – 41 с предпринимателями – 305. Из них по Чебоксарскому району с предприятиями – 22 с предпринимателями – 248.
Филиал обеспечивает организацию проведения контроля объемов и качества медицинской помощи в Чебоксарской ЦРБ, в Моргаушской ЦРБ, в Моргаушской райбольнице №2, в МУЗ «Новочебоксарская горбольница».
Контроль объемов и качества медицинской помощи включает в себя
медико-экономический контроль, медико-экономическую экспертизу страховых случаев, экспертизу качества медицинской помощи.
При осуществлении медико-экономического контроля все случаи оказания медицинской помощи исследуются сплошным методом по данным предъявленных в филиал реестров счетов по оплате медицинских услуг, оказанных в медицинских организациях гражданам, застрахованным по ОМС, в целях:
- проверки правильности оформления счетов в соответствии с действующим порядком информационного обмена в системе ОМС
- идентификации принадлежности застрахованных пациентов к страховой компании
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с действующим тарифным соглашением по ОМС в Чувашской Республике, действующим договором на оказание медуслуг по ОМС.
При проведении медико-экономической экспертизы исследуются случаи оказания медицинской помощи с целью подтверждения обоснованности объемов медицинских услуг, выставленных к оплате, на их соответствие записям в первичной медицинской и учетно-отчетной документации медицинских организаций.
Экспертиза качества медицинской помощи проводится в целях выявления дефектов и ошибок, допущенных при оказании медицинской помощи, с описанием их реальных и возможных последствий, выяснением причин их возникновения. При проведении экспертизы используется методика экспертной оценки, утвержденная Минздравсоцразвития ЧР.
Экспертиза счетов и реестров пролеченных больных, предъявленных на оплату из лечебных учреждений, проводилась в соответствии с Тарифным соглашением по обязательному медицинскому страхованию в Чувашской Республике от 25.02.2009г. Тарифное соглашение устанавливает способы и формы оплаты медицинской помощи в системе ОМС, порядок использования средств ОМС в медицинских учреждениях, а также ответственность за несоблюдение условий оказания медицинской помощи, ее оплаты и порядка использования средств ОМС в медицинских учреждениях.
Способом оплаты стационарной помощи и медицинской помощи в условиях дневных стационаров является оплата за законченный случай медицинской помощи. Способом оплаты амбулаторной помощи является оплата за посещение.
В 2009 году МУЗ «Чебоксарская ЦРБ» профинансирована страховой компанией на оплату медицинских услуг в сумме -73 856 712 руб.
Приняты на оплату счета на сумму 69 507 765 руб.
В 2008 году – 72 411691,55( в 2008 году финансирование проводилось по пилотному проекту)
Финансирование из резерва предупредительных мероприятий всего-1 132 198 руб., в том числе:
- проведение санитарных знаний и гигиеническое воспитание населения 140 300 руб.
- на повышение квалификации медицинских работников – 313 000 руб.
- на приобретение медицинской техники – 678 898 тыс. руб.
В 2008 году эта сумма составила 487 тыс.850 руб.
Объемы оказываемой медицинской помощи определяются договором (планом–заданием) на предоставление бесплатной медицинской помощи в соответствии с муниципальным заказом в рамках программы государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике
Годовые согласованные объемы медицинской помощи строго регламентировались Территориальным Фондом ОМС ЧР и ежемесячно доводились до страховой организации в разрезе всех ЛПУ. Муниципальный заказ выполнен следующим образом:
2009 2008
Амбулаторно-поликлинич.помощь - 93,7% 77.2%
Стационарная помощь - 100% 97.7%
Стационаро-замещающая - 93,7 %. 81.6 %
Выполняя Соглашение о порядке организации объемов и качества медицинской помощи, при осуществлении обязательного медицинского страхования на территории Чувашской Республики филиал план по количеству экспертиз качества медицинской помощи выполнил.
План по стационару - 5%,выполнено 12,15% по страховой компании-11.21%
По дневному стационару -5%,выполнено-6,6%. По страх. комп.-18,75%
По амбулаторно-поликлинической помощи-2% выполнено-2.19% по страховой компании-2,45.
Экспертиза контроля качества медицинской помощи проводилась штат-ным врачом-организатором и внештатными врачами–экспертами, имеющими соответствующую квалификацию по проверяемому профилю медицинской помощи и аттестованными в установленном порядке, включенные в регистр внештатных врачей-экспертов. Было задействовано в работе 15 внештатных врачей-экспертов по профилям: хирургия, травматология, нейрохирургия, урология, терапия, кардиология, пульмонология, инфекционные болезни, неврология, гинекология, педиатрия, эндокринология.
Экспертиза проводилась по следующим направлениям: летальные случаи, удлиненные и укороченные случаи лечения, выполнение стандартов лечения, медицинская помощь больным с острыми и хроническими заболеваниями, повторное обращение в течение 10 дней по поводу одного и того же заболевания и другие случаи. При этом экспертами не только были выявлены те или иные нарушения, допущенные врачами медицинского учреждения, но и оказывалась практическая и методическая помощь. Это важно, особенно для участковых больниц и офисов семейного врача.
Анализ выявленных нарушений по экспертизе качества медицинской помощи в Чебоксарской ЦРБ
Проведено ЭКМП всего Выявлено нарушений (%) В т.ч. оказ. мед. пом. не-надлежащего качества Необоснованное завышение объема и стоимости оказанной мед.помощи Прочие По результатам ЭКМП удержано средств (тыс. руб)
Чебоксарская ЦРБ 2009 г 8 449 3 001 (35,5%) 577 (19,2%) 1189 (39,6%) 1 196 638 416,75
Чебоксарская ЦРБ 2008 г 18 468 6 440 (34,8%) 210 (3,2%) 5755 (89%) 418 1 133 803
Всего по фи-лиалу 15 783 5 140 (33%) 1 165 (22,6%) 1 605 (31,2%) 2 287 1 552 951,26
Всего по СК «Чувашия-Мед» 231 497 84 594 (36,5%) 23 176 (27,4%) 5 527 (6,5%) 55 384 22 085 608,68
По район-ным ЦРБ 108 133 44 937 (41,5%) 13 371 (29,8%) 4 630 (10,3%) 26 284 15 061 600
В Чебоксарской ЦРБ общее число выявленных нарушений по результатам экспертизы уменьшилось по сравнению с 2008 годом и составило 35,5% :из них -оказание медицинской помощи ненадлежащего качества 19,2%
- необоснованное завышение стоимости оказанной медицинской помощи составляет-39,6%
В соответствии c письмом Терририториального Фонда №1008 от 30.04.09г. со второго квартала проводилась проверка по случаям дублирующей оплаты одной и той же услуги по программе ОМС и в виде оказания платных услуг при оказании амбулаторной помощи
Всего проверено случаев 190 по Чебоксарской ЦРБ-60
Выявлено случаев дублирующей оплаты-121 по Чеб ЦРБ-45
Применено финансовых санкций-22 505 руб. по Чеб ЦРБ-7659,2руб.
Работа с обращениями застрахованных граждан
Особое внимание уделяется обращениям застрахованных граждан. Все обращения детально разбираются, по ним принимаются исчерпывающие меры, о которых в обязательном порядке информируют заявителя. По нашим данным количество обращений граждан возросло по сравнению с прошлым годом. Это связано с тем ,что идет много информации по телевидению, радио. Филиалом ведется большая рекламная работа: распространяется много буклетов, памяток и другой информации для за-страхованных.
Ежеквартально составляется и отправляется в головное предприятие утвержденная федеральным фондом ОМС форма ведомственного статисти-ческого наблюдения «Права граждан» .
В 2008 году в филиал обратилось 1328 граждан
В 2009 году-2018 граждан
По Чебоксарскому району: обратилось всего-1246 граждан ,
С заявлением на выдачу дубликата полиса -1056
За консультаций -190 в том числе:
- об обеспечении полисами ОМС-92
- Выбор ЛПУ в системе ОМС-41
- Выбор СМО-3
- Организация работы ЛПУ—26
- Этика и деонтология медицинских работников - 1
- Лекарственное обеспечение при оказании медицинской помощи - 15
- Отказ в медицинской помощи по программе ОМС-13
Письменных жалоб на возмещение средств, потраченных на медикаменты во время стационарного лечения в МУЗ «Чебоксарская ЦРБ» не поступало.
Определенное значение защиты прав застрахованных уделяется изучению условий лечения пациентов, а также вопросам отношения медицинского персонала к пациентам. Работа по данному направлению проводится посредством социологического опроса застрахованных.
В 2009 году проводилось анкетирование в Чебоксарской ЦРБ. Итоги о ре-зультатах анкетирования за 4 квартал по СК «Чувашия–Мед» прилагаются.
(приложение№1)
С целью повышения правовой грамотности населения головным пред-приятием выпущена брошюра Программа государственных гарантий оказания бесплатной медицинской помощи гражданам в Чувашской Республике на 2009 год с полным перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств со всеми контактными телефонами. В Чебоксарском районе распространено более 200 брошюр. Филиалом распространяются буклеты, памятки и т.д. в достаточном количестве.
Для тех, кто желает пролечиться с полным сервисом (отдельная палата, холодильник, телевизор и др. услуги), а также получить медицинскую по-мощь у высококвалифицированных врачей и лечение сверх программы ОМС, филиал предлагает полисы ДМС. Это лучшие клиники города Чебоксары.
Филиалом проводится работа по добровольному медицинскому страхованию: заключено 9 коллективных договоров с юридическими лицами с общей суммой страховой премии 159 072 руб. и с физическими лицами – с общей суммой страховой премии 105 445 руб. 30 человек.
Директор филиала С.К.Аношкина